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上海市第二類醫療器械經營備案申請表下載

2021-05-26 10:04:39??????點擊:

企業名稱                

條形碼

二維碼

存檔號:               



上海市第二類醫療器械經營企業


備案申請表









企業名稱:                 


聯 系 人:                               

聯系手機:                               
















填 表 說 明


一、本表按照實際內容填寫,不涉及的可缺項(表格中填寫“無”)。其中,企業名稱、統一社會信用代碼(營業執照注冊號)、營業執照類型、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業期限等按照營業執照內容填寫。

二、經營場所和庫房地址書寫規范:區縣+街道+門牌號。

三、分支機構“住所”填寫總部住所,分支機構“法定代表人”填寫總部法定代表人。

四、經營范圍按照許可平臺提供的范圍勾選。

五、本表經營方式指批發、零售、批零兼營。

六、本表應使用A4紙打印,不得手寫。

七、本表所列各項內容填寫不下時均可另附頁。


資料要求:

1. 申請材料應完整、清晰,準確、涂改處應蓋章或簽名,要求簽字的須簽字,加蓋企業公章,使用A4紙打印或復印,按照申請材料順序裝訂成冊;

2. 凡申請材料需提交復印件的,申請人須在復印件上簽字確認(此件同原件),注明日期,加蓋企業公章;

3.申報資料應當使用中文,根據外文資料翻譯的申報資料,應當同時提供原文。


其他:系統沒有自動套打的字段,請手工填寫空格。



第二類醫療器械經營備案表

企業名稱

統一社會信用代碼

營業執照類型

 

注冊資本(萬元)

成立日期

營業期限

 

經營場所

電話

郵編

庫房地址

經營范圍

經營場所

和庫房情況

經營場所使用面積(㎡)

庫房使用面積(㎡)

冷庫容積(m3)

人員情況

姓名

身份證號

學歷/職稱

手機號

法定代表人

企業負責人

質量負責人

質量管理機構負責人

企業人員

   

人員總數()

質量管理()

售后服務()

專業技術()

聯 系 人

姓名

身份證號

電子郵件

手機

經營方式

經營模式

銷售醫療器械

經營場所及

倉儲條件

經營場所條件(用房性質、設施設備情況等)

倉儲條件(環境控制、設施設備等)

本企業承諾所提交的全部備案材料真實有效,并承擔因失實引發的一切法律責任。同時,保證按照法律法規的要求從事醫療器械經營活動。

法定代表人(簽字)                    (企業蓋章)

                             


經營質量管理制度、工作程序(僅體外診斷試劑批發企業)等文件目錄(參照GSP要求)


申請承諾書

                           :


根據《中華人民共和國行政許可法》第三十一條規定,我(單位)提交的 xxxxx              的申請材料和反映的的情況是真實的,并承諾對申請材料實質內容的真實性負責。





申請人(單位)

(簽字或蓋章):            


授 權 委 托 書


                     

現委托以下人員作為我方             行政許可申請一事的代理人,代理我(單位)辦理               

1、姓名:       性別:    身份證號碼:                    

工作單位:                                             

職務:                      電話:                     

委托權限:

□代為提出、變更、放棄行政許可申請;

□接收詢問,行使陳述申辯權利;

□要求和參加聽證;

□提交和接收法律文書。

代理期限:□自許可提出申請日起至       

          □自許可提出申請日起至此次許可決定作出之日止

2、姓名:       性別:    身份證號碼:                    

工作單位:                                             

職務:                     電話:                      

委托權限:

□代為提出、變更、放棄行政許可申請;

□接收詢問,行使陳述申辯權利;

□要求和參加聽證;

□提交和接收法律文書。

代理期限:□自許可提出申請日起至       

          □自許可提出申請日起至此次許可決定作出之日止

                                      委    人:

法定代表人:

附:委托人及被委托人身份證復印件(正反面)


上海二類醫療器械經營備案申請表

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